Nom Prénom expéditeur 
N° Rue 
CP Ville 

Nom Prénom destinataire 
N° Rue 
CP Ville

Objet : renonciation à l'achat 

J'ai commandé à la date du..., auprès de votre établissement, un (préciser l'objet), que j'ai reçu le... 

J'ai le regret de vous informer que je renonce à cet achat, en application de l'article 1er de la loi du 6 janvier 1988. 
Vous trouverez ci-joint l'objet de cette vente et je vous demande, dans les plus brefs délais, le remboursement des sommes versées.